Анкета пациента

 Пожалуйста, впишите информацию и вышлите нам.

 

   Name of Patient                                                     

   Имя пациента

   Date of Birth (DD/MM/YY)                                                 

   Дата рождения (ДД/ММ/ГГ)

   Address                                                                                      

   Адрес

   Diagnosis                                                                                

   Диагноз 

   Chief Complain                                                                 

   Основные жалобы

   History of present illness                                                

   История текущего заболевания

   Clinical history                                                                                     

   История заболеваний

   Internal medicine                                                                 

   Принимаемые лекарства

   Family medical history                                                   

   История заболеваний в семье

   Doctor in charge                                                                     

   Лечащий врач

   Implemented examination                                                      

   Пройденные обследования

   Examination result                                                                  

   Результат обследований

   Existence of MRI, CT image                                                

   Наличие снимков МРИ, КТ

   Requested examination                                                        

   Требуемые обследования

   Others                                                                                   

   Прочее

   Are you currently hospitalized ?                            

   Пациент в настоящее время госпитализирован?

   How long are you hospitalized?                                           

   Если да, то как долго находится на госпитализации?

   What is the reason of hospitalization?                 

   Причины госпитализации (лечение? Обследование?)

   How frequently are you going to hospital?                                                 

   Если не госпитализирован, то как часто пациент посещает больницу?

   How did you discover the disease?                                 

   Каким образом было обнаружено заболевание?

   Where there any discomfort symptoms before the disease was  found?                                                       

   Были ли симптомы до того, как болезнь была обнаружена?

   How long did it take to confirm the disease after symptoms  appeared?                                           

   Сколько времени прошло с момента проявления первых симптомов и до выявления  заболевания?

   What do you thinks the reason of your illness?                                                       

   Какова по мнению пациента (родителей пациента) причина заболевания?

   Can you go out by yourself?                                               

   Может ли пациент самостоятельно передвигаться?

   Can you go up the stairs without holding handrail or    wall?                                                                                                       

    Может ли пациент подниматься по лестнице, не держась за перила или стену?

    Can you rise from a chair?                                                         

    Может ли пациент самостоятельно подниматься со стула?

   Can you take a bath by yourself?                                         

   Может ли пациент самостоятельно принимать ванну?

    Can you take a meal by yourself ?                                  

   Может ли пациент самостоятельно принимать пищу?

    Can you go to the toilet by yourself?                                   

   Может ли пациент самостоятельно ходить в туалет?

   Are you married? Do you have children?                           

   Семейное положение (женат/ замужем или нет) , есть ли дети .

   Name and telephone number of main contact person                                                                                         

   Телефон и имя контактного лица в случае экстренных ситуаций

    Do you need a wheel chair?                                               

    Нуждается ли пациент в инвалидной коляске?